Engelli web sitesi için tıklayın

GLİKOZ ÖLÇÜM CİHAZI BAŞVURU FORMU

ALANYA BELEDİYESİ

GLİKOZ ÖLÇÜM CİHAZI BAŞVURU FORMU

  • BASVURU YAPAN HASTA VE VELİSİNİN İKAMET ADRESİNİN ALANYA İLÇE SINIRLARI İÇERİSİNDE OLMASI GEREKMEKTEDİR.
  • HASTA ÇOCUĞUMUZUN 4 YAŞ ÜVERİ ve 18 YAŞINDAN GÜN ALMAMIŞ OLMASI GEREKMEKTEDİR.
  • HASTALARIMIZIN TİP 1 DİYABET HASTASI OLDUĞUNU BELGELER RAPORUN YADA BELGENİN OLMASI GEREKMEKTEDİR.
  • BU PROJE BELEDİYEMİZ TARAFINDAN TİP 1 DİYABET HASTASI ÇOCUKLARIMIZIN PARMAKLARI DELİNMEMESİ İÇİN 1 AYLIK TANIŞMA PAKETİ İÇERMEKTEDİR. (2 ADET SENSÖR 1 ADET GLİKOZ ÖLÇÜM CİHAZI)

Formu kaydet butonuna basmadan önce tüm alanların doldurduğunuzdan emin olun.

BAŞVURU FORMU
VELİNİN ADI SOYADI  
VELİ DOĞUM TARİHİ  
VELİ TC KİMLİK NO  
TELEFON NUMARASI  
ÇOCUK ADI  
ÇOCUK TC KİMLİK NO  
İKAMET ADRES  

Yükleyeceğiniz dosya formatı PNG-JPG veya PDF olmalıdır.Telefonlarda çekilen fotoğrafların boyutları büyük ve internet bağlantısı yavaş olduğu için onay mesajını alana kadar bekleyiniz. Formu kaydetmeden önce yüklediğiniz fotoğraf boyutunu ve internet bağlantınızı gözden geçiriniz.

 
6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU (KVKK) Aydınlatma ve Rıza Metni
  KAYDET VE GÖNDER